二、肝脂肪变对病毒性肝炎患者肝损伤的影响
无论是何种基因类型的HCV感染，并存的肝脂肪变均与CHC患者肝组织学分级和分期密切相关[1，3，5，8-10]。CHC患者肝脂肪变的严重性与肝纤维化程度呈正相关，随访中肝脂肪变加重是惟一一项独立预测肝纤维化进展和肝硬化的危险因素，而肝脂肪变的改善则通常伴随肝纤维化发展受阻；并且，肝脂肪变的危险因素肥胖、糖尿病和酒精滥用还可增加CHC患者肝细胞癌的发病率[2，3，5，8-11]。然而，肝脂肪变在CHB患者肝组织学损伤和肝纤维化进展中的作用目前尚无定论，至今尚无动态肝活检资料探讨肝脂肪变对CHB患者肝病进展的影响。现有的临床病理研究均认为，并存的肝脂肪变与CHB患者肝组织学炎症和肝纤维化程度无关，甚至有研究显示合并肝脂肪变的CHB患者炎症和纤维化相对较轻，肝脂肪变是HBV DNA低载量的HBsAg携带者肝酶异常的主要原因[4，6，7]。然而，这些横向研究不能排除随着CHB患者肝损伤的进展曾有的肝脂肪变和小叶内炎症减轻甚至消退的可能，有关NASH患者的长期随访发现，肝脂肪变和炎症通常随着肝组织肝纤维化程度的加剧而减轻，高达80%的NASH相关肝硬化难以同时发现脂肪性肝炎的证据[1，6]。
虽然CHB患者可能并非肥胖、糖尿病和代谢综合征的高危人群，但是临床上合并肥胖和代谢紊乱的慢性HBV感染者以及CHB病程中新发超重和腹型肥胖者并不少见。尽管有一项研究认为肥胖症和脂肪肝有助于慢性HBV感染者血清HBsAg的阴转，但是更多的研究发现肥胖、糖尿病、代谢综合征以及酒精滥用均可增加CHB患者肝硬化和肝癌的发病率，合并肝脂肪变的CHB患者可能比不伴肝脂肪变的CHB更易发生肝硬化和肝癌[4，6，12-14]。在肥胖症患者中，间隔纤维化和肝硬化通常见于合并HBV感染者，而不伴有其他明确损肝因素的NAFLD患者其肝组织学损伤通常较轻[6]。尽管近期日均饮用乙醇量<20g不足以导致健康成人肝损伤，但是一次过量饮用乙醇 >60g就可作为“二次打击”导致慢性病毒性肝炎患者肝损伤加剧。
此外，肥胖症和肝脂肪变还可增加慢性病毒性肝炎患者糖尿病和动脉硬化性心脑血管事件的发病率。Targher等研究指出，与NASH患者相似，CHB和CHC患者颈动脉粥样硬化的检出率均显著高于正常对照人群，并存的代谢紊乱和肝细胞脂肪变可能是其易发动脉硬化的原因[15]。为此，慢性病毒性肝炎伴或不伴FLD的患者在理论上应存在不同的临床背景和预后转归，要理清饮酒、肥胖和肝脂肪变与慢性病毒性肝炎患者肝病进展和肝外不良事件发生之间的相互关系，就必须对患者的生活方式、病毒复制水平、机体免疫状态和代谢状态以及肝病、糖尿病、动脉硬化相关残疾和死亡等方面进行长期随访研究。
