上海交通大学医学院附属新华医院消化内科/综合感染科 范建高
全球有超过5亿的人口存在乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）慢性感染，其中一半以上的HBV携带者在中国，慢性HCV感染在中国亦不少见，然而仅有部分慢性病毒性肝炎患者最终发展为肝硬化和肝细胞癌[1，2]。为此，有必要探讨加重慢性病毒性肝炎患者肝组织学损伤以及导致其预后不良和抗病毒治疗应答差的危险因素，而酒精性和非酒精性脂肪性肝病（fatty liver disease， FLD）可能就是这类危险因素之一[1-6]。流行病学调查表明，FLD已呈全球化流行趋势，肥胖症与脂肪肝的关系比过量饮酒更为重要，当前日益增多的主要是与胰岛素抵抗（insulin resistance， IR）和遗传易感密切相关的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），NAFLD现已成为发达国家慢性肝病的重要病因，在我国上海、广州等富裕地区普通成人NAFLD患病率亦已高达15%，并且NAFLD的发病率仍在不断增加且有低龄化趋势[6]。当然，酒精滥用和酒精性肝病（alcoholic liver disease， ALD）的流行现状在俄罗斯、东欧和我国西部及北部地区亦很严重[1，6]。尽管高达80％以上的NAFLD可能为单纯性脂肪肝，影响其预后的主要因素是糖尿病和动脉粥样硬化以及代谢综合征相关恶性肿瘤而非肝硬化，但是如果单纯性脂肪肝已发展到非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）阶段或肝脂肪变发生在慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）和慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）等其他慢性肝病个体，那么肝硬化和肝细胞癌及其相关残疾和死亡将会大大增加[1，2，6]。在我国数量巨大的慢性病毒性肝炎和FLD患者的存在以及每年数以百万计的新发病例，给国家带来沉重的疾病负担，使我国的疾病预防控制体系与医疗救助系统面临巨大压力，对社会稳定以及经济发展有着不容忽视的直接或潜在的危害。为此，亟需重视慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的临床诊治及科学研究。
一、病毒性肝炎患者肝脂肪变患病率及其危险因素
CHC患者肝活检肝脂肪变检出率高达50%以上，其中60%并存肥胖、糖尿病、高脂血症或酒精滥用等危险因素[3，5]。肝组织学脂肪变在CHB患者的检出率介于5%-76%之间（平均28%），高检出率的研究往往未剔除过量饮酒的影响[4]。在我们的1915例肝活检证实的无过量饮酒的CHB患者中肝脂肪变患病率为14％且有逐年增高趋势。尽管有动物实验和体外细胞培养研究显示，HBV感染本身可引起肝细胞脂肪变[7]。但是几乎所有临床病理研究均发现，CHB患者肝脂肪变主要与肥胖、IR及其相关代谢紊乱有关，而与HBV DNA滴度和HBeAg是否阳性无关，甚至有临床流行病学研究认为慢性HBV感染与代谢综合征和脂肪肝呈负相关[4，6，7]。事实上，无论是在CHB还是基因1型和4型的CHC患者中，并存的肝脂肪变仅与IR和代谢综合征有关，即使在HCV基因3型感染患者并存的肥胖症和糖尿病对肝脂肪变的影响可能也高于HCV感染本身[2-5]。提示慢性病毒性肝炎患者肝脂肪变主要与宿主的代谢紊乱和是否过量饮酒有关，病毒性肝炎合并脂肪肝更有可能是并存了非酒精性和（或）酒精性FLD，真正的病毒性肝炎性脂肪肝可能仅见于不伴有IR和代谢紊乱的非嗜酒的HCV基因3型感染患者。CHC患者肝脂肪变虽比CHB常见，但在非活动性CHB患者中肝脂肪变可能更为严重。在血清ALT增高的肥胖症患者中，一半以上可能合并其他损肝因素，在欧美和日本主要是并存CHC，而在中国则为CHB[3，4，6]。
