乙肝抗病毒治疗，重在预防耐药

抗病毒药物发展很快，核苷（酸）类药物能快速抑制HBV DNA，改善组织学病变，但都不能清除HBV，需要长期治疗。核苷类似物长期应用，都会发生耐药变异。其主要原因是由于HBV复制率很高，其逆转录酶缺乏校正功能，现有药物对cccDNA无效。替诺福韦酯（TDF）是新的一种核苷类似物，正在进行一项国际多中心临床研究试验，在未经治疗的HBeAg阳性和 HBeAg阴性慢乙肝患者中，二年结果显示TDF具有很强的的抗病毒活性，虽没有测出耐药氨基酸位点置换，但己有病例出现病毒学突破 （breakthrough）。交叉耐药是抗病毒耐药的一个重要问题，初治治疗出现耐药后会增加后续治疗药物发生耐药的几率，如LAM治疗出现 rtM204V/1变异，换用ETV 5年的累积基因型耐药率达到51%。因此，抗病毒耐药重在预防，措施包括：①对于治疗指征不强的患者，特别是年青患者，可暂缓治疗；②初治治疗的患者，应选择抗病毒作用强，耐药基因屏障高的药物；③增强患者依从性；④监测患者病毒学应答率（路线图），在治疗过程中，有研究证明快速病毒抑制与较强的病毒学应答率和较低的药物耐受率相关，而在应答不佳或延迟应答的患者中增加第二种药物，可取得更好的病毒抑制，且可预防耐药的发生。因此，对于治疗24周病毒学应答不佳患者应及时换药或加药治疗。抗病毒耐药问题如不及时解决，甚至会出现无药可选择的局面，这是这次AASLD大会许多著名学者极为关注的问题。