三、肝脂肪变对抗病毒治疗应答的影响
尽管肝脂肪变可能并不影响基因3型或2型HCV感染患者干扰素的抗病毒治疗应答，并且成功的抗病毒治疗还可使肝脂肪变消退（除非患者同时合并肝脂肪变的其他危险因素），但是肥胖、酒精滥用和肝细胞脂肪变肯定可影响基因1型和4型CHC患者干扰素抗病毒治疗的持续病毒学应答（SVR），并且肥胖和肝脂肪变在影响HCV的清除中可能以一种相对独立的形式存在并相互作用[1，3，5，16]。可能的作用机制包括：（1）固定剂量的干扰素使肥胖患者药物剂量可能低于治疗剂量，因肥胖患者较大的体积可能导致了更为广泛的药物分布及较低的血清药物浓度；（2）肥胖患者的淋巴循环异常可能降低皮下注射给予的干扰素的生物利用度；（3）肥胖伴随的瘦素抵抗和免疫功能异常可能会妨碍体内病毒的清除；而（4）饮酒可以抑制机体的免疫反应并影响患者治疗的顺从性；（5）肝细胞脂肪变和肝细胞炎性肿胀又可因肝窦受压以及继发的肝窦毛细血管化而导致药物与含有病毒的肝细胞膜的接触面积减少。既然上述情况同样存在于合并FLD的CHB患者中，那么肥胖、饮酒和肝脂肪变理应也会影响其抗病毒治疗效果，戒酒、减肥、防治肝脂肪变则可望改善肝组织学损害并提高抗病毒治疗效果。然而，至今国外仅有的2项有关肝脂肪变对CHB患者干扰素抗病毒治疗应答的初步研究所得结论并不一致[4]，我们的临床试验尽管发现肥胖症和IR可能影响CHB患者长效干扰素的疗效，但肝脂肪变对此并无影响（待发表）。
尽管抗病毒治疗对于慢性病毒性肝炎患者非常重要，但是多数患者仅在戒酒、减肥等基础治疗半年后，再根据需要决定是否有必要抗病毒治疗。抗病毒治疗无效（特别是无生化应答）者，需警惕代谢紊乱和酒精中毒可能是其肝损的主要原因。合并高脂血症和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者可安全接受减肥手术和他汀类降血脂药物治疗，以防止糖尿病和动脉硬化相关并发症。对于合并肥胖和脂肪肝的CHC和CHB患者，成功的减肥可能在不影响血清病毒滴度和亚型的情况下，显著改善此类患者的肝损伤。当前如能证实肝脂肪变及其危险因素是影响CHB疾病进展以及抗病毒治疗应答的重要因素，无疑有助于制定慢性HBV感染合并FLD患者的合理化的诊疗方案。
四、病毒性肝炎合并脂肪肝患者肝损伤原因的判断
尽管国内外就CHB、CHC、ALD和NAFLD分别制定了较为详细的诊断标准，然而目前所推荐的这些疾病的诊断依据均是排他性的，旨在用于剔除混杂因素来进行临床科研和临床试验。然而，临床上更多的情形可能是嗜肝病毒、酒精中毒和脂肪中毒等两种及两种以上肝损因素混合存在，兼顾生物-心理-社会的现代医学模式应让我们从简单的“一元论”的诊断思维向“多元论”或“股份制”思考方式转变。就一特定肝病患者而言，通常很难明确其肝损伤具体的病因、诱因和危险因素或者什么是当前主要与次要的损肝因素。为此，当嗜肝病毒现症感染与酒清滥用、IR及其相关代谢紊乱并存时，对其肝病性质的判断通常非常困难，至今尚乏慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊断和鉴别诊断的相关标准。面对健康查体肝酶增高的原因和慢性肝脏疾病谱的改变以及多种损肝因素在同一个体的不同组合，推测目前所见肝病患者的临床特征、治疗转归和预后肯定会与原先的慢性病毒性肝炎和狭义的ALD、NAFLD有所不同，如何正确处理这些患者已成为当前肝病诊治和疗效评估及监测的难点和热点。尽管肝活检有助于肝损程度及其病因的判断，但是如果没有全面收集临床资料，客观分析和评估相关检查结果并观察戒酒、减肥和抗病毒治疗的反应，那么我们就很可能对患者肝病的性质做出不全面的甚至是错误的判断。将来应致力从宿主的代谢因素、免疫因素、病毒生物学特性以及是否接触酒精等肝毒物质等诸多方面，系统研究慢性HBV、HCV感染患者肝脂肪变和肝脏损伤的相关因素，准确判断其肝脂肪变、炎症活动和纤维化程度，旨在明确嗜肝病毒现症感染合并FLD患者不同的临床病理类型和预后转归，从而建立相应的无创诊断及评估体系。
