我国约有7亿人曾感染过HBV，其中1.2亿人长期携带HBV，占全世界的三分之一[1]。HBV再激活是合并HBV感染的患者接受细胞毒性化学治疗或免疫抑制剂治疗期间的常见并发症，轻者表现为无症状的自限性肝炎，重者出现急性肝衰竭而死亡。在临床上很多HBV携带者在接受免疫抑制剂治疗或化学治疗后出现HBV再激活，严重影响了治疗。国外有文献报道，预防性使用核苷酸类似物拉米夫定，可有效抑制HBV复制，减少HBV携带者免疫抑制剂治疗后肝炎的发生，使治疗得以顺利进行[2]。对HBV携带者在进行化学治疗或免疫抑制剂治疗前应用拉米夫定预防性治疗，其HBV再激活率为0～20%，而未预防性应用拉米夫定的HBV再激活率为33%～67%[3]。我们采用回顾性和前瞻性的研究方法， HBV携带者在细胞毒性化学治疗或免疫抑制剂治疗后出现的HBV DNA水平的变化及临床表现进行了研究；同时应用非随机临床研究，对这两年里一些需要接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的HBV携带者预防性应用核苷类似物治疗，评估其在HBV再激活的发生率以及相关的临床表现方面的作用。
资料与方法
1. 病例资料：一组为对照组（77例），从2002年6月-2007年4月我院各科室收治的及部分本市会诊的非活动性HBsAg携带者（血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低于最低检测限）未接受核苷类似物预防性抗病毒治疗；其中肿瘤患者37例，慢性肾炎患者13例，类风湿关节炎患者12例，原发性血小板减少性紫癜14例，脉管炎1例。另一组为预防组（32例），为2007年4月-2008年7月我院各科室收治的非活动性HBsAg携带者，在接受化学治疗或免疫抑制剂治疗前接受核苷类似物（拉米夫定、恩替卡韦等）预防性抗病毒治疗的患者，有24例患者服用拉米夫定，4例患者服用恩替卡韦，4例患者服用替比夫定抗病毒治疗；其中肿瘤患者22例，原发性血小板减少性紫癜8例，慢性肾炎2例。患者均符合以下条件：（1）病毒血清学检查证实为HBV携带者，HBsAg阳性、HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性；（2）治疗前血清学检查未提示合并甲型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒感染；（3）治疗前肝功能基本正常，ALT、AST、总胆红素（TBil）均不超过正常上限值（ULN）的1.25倍；碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转肽酶（GGT）不超过 2.5×ULN；白蛋白≥30g/L；（4）在治疗前HBV DNA定量<103拷贝/ml。见表1（略）。
2. 观察指标及方法：两组患者均进行了肝炎相关指标、血常规、肝肾功能，以及HBV DNA检测。肝功能采用全自动7600-020生化分析仪检测，乙型肝炎抗原/抗体半定量指标采用时间分辨荧光分析仪检测，其他肝炎指标由采用酶联免疫法的MK3酶标分析仪检测，HBV DNA定量采用Roche Light Cycler 480全自动荧光定量PCR仪检测。对照组中，多在患者出现肝功能异常之后才复查HBV DNA定量，且绝大部分肝功能异常患者均出现了HBV DNA阳性；其中有20例患者在出现HBV再激活之后加用了核苷类似物抗病毒治疗。预防组中对于肿瘤患者在化学治疗前1～2周开始使用核苷类似物，完成化学治疗后根据具体情况继续应用核苷类似物6～12个月；对其他疾病的患者在使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂前1～3个月内使用核苷类似物，完成治疗疗程后继续使用6～12个月，在应用核苷类似物治疗的第1、3、6、12个月均复查了HBV DNA定量及肝功能，肿瘤患者每次化学治疗之后均复查肝功能。
3. HBV再激活的定义：HBV再激活所致的肝炎定义为HBV DNA绝对值超过105拷贝/ml或与基础值相比增加10倍以上[4]。
4. 统计学方法：应用统计软件SPSS10.0进行两种属性独立性的χ2检验；进行相对危险度（relative risk，RR）值的估计。
结 果
1. 预防组HBV再激活情况：32例患者，在接受核苷类似物治疗第1、3、6、12个月HBV DNA定量及肝功能生物化学指标检测结果见表2，3。3例（9.4%）患者在同时接受糖皮质激素及拉米夫定治疗后的第6个月时HBV DNA达107拷贝/ml，并出现了肝功能异常，ALT>5×ULN，TBil>3×ULN，其中一例检查YMDD变异为阳性，考虑可能出现拉米夫定耐药，加用阿德福韦酯及保肝等治疗后，患者肝功能逐渐恢复正常，HBV DNA定量下降；有3例患者在治疗的第3个月出现了轻度的肝功能异常，但HBV DNA定量为阴性，考虑为药物引起的肝功能异常；在治疗的第6个月，有5例患者（其中2例为第3个月出现肝功能异常的患者）出现肝功能异常，其中3例 ALT和（或）AST≤3×ULN，TBil≤2×ULN，另外2例则ALT>3×ULN，TBil>5×ULN；5例患者中，有3例患者 HBV DNA阳性，其余患者HBV DNA定量均为阴性，肝功能基本正常。经保肝和联合抗病毒治疗之后，第12个月复查HBV DNA定量，有2例患者转阴，另外1例患者为104拷贝/ml；其中有2例患者出现轻度的肝功能异常。
表2 （略）
2. 对照组HBV再激活的情况：77例HBV携带患者，在化学治疗或应用免疫抑制剂治疗后，其中48例患者出现肝功能异常，45例（58.4%）患者HBV DNA≥105拷贝/ml，另外3例患者HBV DNA阴性，均为化学治疗患者，考虑为药物性肝炎，在停用化学治疗药物及护肝治疗后肝功能好转。肝功能异常患者中ALT和（或）AST≤3×ULN，TBil≤2×ULN的病例有20例，ALT和（或）AST>3×ULN或TBil>2×ULN的有28例；其中肿瘤患者多在第2、3次化学治疗时出现了HBV的再激活，而其他患者在应用糖皮质激素及其他免疫抑制剂的2～4个月出现了HBV的再激活；有20例患者在发生HBV再激活之后及时加用了核苷类似物（拉米夫定、恩替卡韦等），但仍有5例患者迅速发展至重型肝炎，其中4例死亡，1例行活体肝移植。其中33例肿瘤患者在化学治疗之后出现HBV再激活的有14例（42.4%），而另外44例患者在接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂之后出现HBV再激活的有31例（70.4%），其比例明显高于化学治疗之后引起的HBV再激活率。
3. 核苷类似物预防治疗对HBV再激活的影响：对两组患者基础疾病的构成比进行χ2检验后，χ2=9.483，P>0.05，差异无统计学意义。对必须应用免疫抑制剂治疗或细胞毒性化学治疗的非活动性HBsAg携带者，治疗前预防应用核苷类似物明显降低患者免疫受损之后HBV的再激活率，预防组HBV再激活率为9.4%（3/32），对照组为58.4%（45/77），两组比较，χ2=22.083，P<0.01，差异具有统计学意义。两组患者肝炎发生率比较，χ2=10.120，P<0.01，差异具有统计学意义。见表4。
4. 核苷类似物预防性治疗对HBV再激活的相对危险度（RR）估计：预防性应用核苷类似物组，即预防组的HBV再激活率为9.4%；对照组的HBV再激活率为 58.4%。预防应用核苷类似物而导致HBV再激活的RR的估计值为：RR=0.161（9.4%/58.4%）；χ2=21.881，总体RR的95% 可信区间（95% CI）为0.161（1±1.960√21.881），约为（0.089，0.447）。由此可知，其RR值<1，预防性应用核苷类似物为保护因素，它使HBV再激活的危险度减少。
讨 论
HBV再激活指的是处于静止期的HBV感染者合并肿瘤或其他疾病时，因接受化学治疗或免疫抑制剂治疗期间出现的HBV大量复制，并造成肝脏功能损伤的一种临床表现，HBV再激活可分为两个阶段：第一阶段：发生在强烈的细胞毒性化学治疗或免疫抑制剂治疗期间，其特征是病毒复制的增加，主要表现为血清HBV DNA、HBeAg、HBV DNA多聚酶的增加以及HBV感染正常肝细胞。第二阶段：与细胞毒性化学治疗或免疫抑制剂停药后免疫功能恢复相关，从而产生迅速的免疫介导的感染肝细胞的大量破坏。临床上可以导致肝炎、肝衰竭甚至死亡[5]。
HBV再激活可能发生于免疫抑制剂治疗过程中或是化学治疗过程中及化学治疗结束后，尽管一些患者的HBV再激活经过对症治疗后可以恢复，但是肝功能异常常使患者原先的治疗中断，进而可能危及到患者的预后。在本研究中有5例患者出现HBV再激活后迅速发展至重型肝炎，其中4例死亡；而另外有3例患者因为肝功能的明显异常而暂时中止化学治疗。因此，合并HBV携带者在接受免疫抑制剂治疗或化学治疗后出现的HBV再激活已经成为一个临床常见问题，需要引起各科临床医师的高度重视。而一些非感染科医生在临床上对于这种现象并没有高度重视，很多患者在治疗前并没有预防性接受核苷类似物的抗病毒治疗，从而导致 HBV再激活的发生率很高，严重影响患者的治疗和预后。
免疫抑制剂治疗或化学治疗后患者出现HBV再激活的原因可能为：（1）HBV DNA中含有糖皮质激素的应答成分，皮质激素会作用于HBV DNA，激活HBV基因表达，使HBV再度活跃。（2）一些免疫抑制剂（如抗CD20单克隆抗体）表达于所有的前B细胞和成熟B淋巴细胞，成熟B淋巴细胞的减少分化成的浆细胞也减少，继而抗体产生下降。虽然感染HBV的肝细胞溶解主要是CD8+细胞毒性T淋巴细胞介导的，但B淋巴细胞也可作为抗原呈递细胞，从而启动HBV感染中的细胞毒性T淋巴细胞的特异性反应导致肝细胞炎症坏死，引起与HBV再激活相关的急性肝损伤[6]。（3）化学治疗药物本身对肝脏有一定的损害，可能成为启动因素，打破了肝细胞内HBV免疫耐受状态。如体外实验结果表明蒽环类抗生素能以剂量相关方式刺激HepG2来源的2.2.15细胞分泌HBV DNA[7]。
Martyak等[8]也曾经广泛查阅了收录于Medline中的HBV再激活相关文章，共有11篇相关文章用于研究，11篇文章中共有220例 HBV携带者在化学治疗前接受拉米夫定抗病毒治疗，400例HBV携带者在化学治疗前未接受抗病毒治疗。应用拉米夫定组相对未应用拉米夫定组的HBV再激活下降率为87%，RR为0.13，95% CI为0.07～0.24。应用拉米夫定组相对于未应用拉米夫定组的与HBV再激活相关的病死率下降70%，RR值为0.30，95% CI为0.10～0.94。本研究结果显示，对于非活动性HBsAg携带者在化学治疗前预防性应用拉米夫定治疗可以减少HBV的再激活以及其相关的肝炎发生率和病死率。
本研究结果还显示，有58.4%（45/77）患者出现了HBV再激活，而其中20例患者在出现HBV再激活之后及时地应用了抗病毒治疗（2例用恩替卡韦，1例用替比夫定，其余均用拉米夫定），但仍有5例患者发展成重型肝炎；由此可知，预防比治疗可能更有意义。Hsu等[3]也对拉米夫定的最恰当治疗时间做了一个随机试验，结果显示，预防性服用拉米夫定对减少HBV的再激活率有明显的疗效。有临床研究者认为，至少需提早1周以上服用拉米夫定来预防 HBV的再激活[9]。对于其他抗病毒药物，目前研究尚少。就药物的机制疗效而言，其他的核苷类似物亦可用于预防性治疗，且疗效应不差于拉米夫定。在抗病毒药物疗程方面，相关研究结果显示为8周～40个月，也有报道认为需维持治疗1年以上，但还是有患者在停用拉米夫定后出现病毒学反弹，严重者迅速发展至重型肝炎而死亡，因而在停药方面仍需慎重考虑，不可随意停药。在拉米夫定治疗过程中可能出现YMDD变异导致耐药，可加用阿德福韦酯或换用恩替卡韦抗病毒治疗。同时，回顾性分析结果还显示，最近两年一些临床科室开始重视抗病毒治疗。
另外，本研究结果还显示，糖皮质激素的应用也是引起HBV再激活的主要因素之一。在选择化学治疗方案时，如果能选择不含糖皮质激素的化学治疗方案，也可以减少HBV的再激活。Cheng等[10]的研究结果也显示，应用无糖皮质激素的化学治疗方案可降低HBV携带者化学治疗后的HBV再激活率。如果在不影响疗效的情况下，可以选择无糖皮质激素的化学治疗方案，则尽量避免糖皮质激素的治疗；如果有些化学治疗方案必须含有糖皮质激素，那么积极预防性抗病毒治疗是关键。
可见，对于非活动性HBsAg携带者在接受免疫抑制剂治疗或化学治疗时极有可能会出现HBV再激活而导致肝功能受损而影响预后，严重者可引起重型肝炎导致死亡，而预防性使用核苷类似物抗病毒治疗可取得较好的疗效。建议临床医师在对患者进行免疫抑制剂治疗、化学治疗前常规检查HBV标志物，对 HBsAg阳性患者应在治疗前进行HBV DNA定量检测，积极采取预防性的抗病毒治疗，密切观察肝功能，HBV DNA定量，以减少HBV再激活的发生率和病死率。
