HBV慢性感染是重要的全球性公共卫生问题，肝硬化是其重要的发展阶段之一。尽管抗病毒治疗本身可能不会改变肝硬化的最终结局，但通过抑制病毒复制，可显著改善患者的肝功能，延缓或减少肝移植的需求，提高患者的生存质量并延长生存期。以下就乙型肝炎相关肝硬化抗病毒治疗的必要性和目标、治疗方案以及药物耐药管理等几个方面进行探讨。
首都医科大学附属北京佑安医院消化中心 张月宁 金瑞
抗病毒治疗的必要性和目标
HBV持续活跃复制并导致肝脏炎症、坏死是肝硬化患者病情进展的决定性因素。血清HBV DNA水平不仅与疾病进展有关，而且也与肝硬化失代偿和原发性肝癌的发生率密切相关。多项研究已经证实，对病毒复制活跃的肝硬化患者给予抗病毒治疗，可有效降低肝功失代偿及原发性肝癌的发生率；对于失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗能够显著改善肝功能，提高生活质量并延长生存期。2009年欧洲肝病研究学会（EASL）指南在“严重肝病的治疗”部分明确指出，进展期肝硬化患者尤其适合应用强效低耐药的核苷（酸）类似物，同时强调，对终末期肝病患者，应立即采用强效、耐药发生率低的核苷（酸）类似物进行治疗。
目前各指南均认为，抗病毒治疗的最终目的是阻止疾病进展，提高患者生活质量，延长生存期并降低死亡率。中国乙型肝炎防治指南指出乙型肝炎肝硬化的治疗目标为延缓和降低代偿期肝硬化患者肝功能失代偿和肝癌的发生，通过抑制病毒复制，改善失代偿期肝硬化患者肝功能，抑制疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求并降低移植后复发的危险性。
肝硬化患者抗病毒治疗方案
一般观点认为，对于代偿期乙型肝炎相关肝硬化HBeAg(+)患者，当其HBV DNA≥105 copies/mL，ALT 正常或升高时，需接受抗病毒治疗；HBeAg(-)患者，当HBV DNA≥104 copies/mL，ALT正常或升高时，需接受抗病毒治疗；失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，当HBV DNA检测阳性，ALT无论正常或升高时，均需接受抗病毒治疗。亚太肝病学会《慢性乙型肝炎管理指南》及美国肝病学会《慢性乙型肝炎临床指南》、欧洲肝病学会《乙型肝炎防治指南》均指出无论是代偿期还是失代偿期的乙型肝炎肝硬化患者，只要体内HBV DNA可测，均应进行抗病毒治疗。此外，一些国内外学者挑战性地认为，肝硬化本身即是抗病毒治疗的指征，“转氨酶”和“病毒载量”的限制条件并非必需。美国《慢性乙型肝炎病毒感染处理流程》亦特别提出，失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗不受HBV DNA水平限制，一旦进入失代偿期就应抗病毒治疗，从而获得持续病毒抑制，减轻肝脏炎症坏死。目前达成共识的观点是，肝硬化患者的肝细胞总数是减少的，且有发生失代偿风险，任何水平的病毒血症都是不利的，因此降低启动抗病毒治疗所需的HBV DNA界值是必要的。
目前可用于抗病毒治疗的药物主要是干扰素及核苷（酸）类似物，前者包括普通干扰素与聚乙二醇化干扰素，后者包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。干扰素抗乙型肝炎病毒的机制包括调节机体免疫功能和产生抗病毒蛋白等。核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗有其共同特点，如抗病毒效力较强，使用期间没有明显不良反应，但缺点是疗程漫长，不能轻易停药，一旦停药有可能出现反弹和复发现象，且长期应用有耐药的风险等。
